民盟湖北省委员会
我省自2003年7月启动新型农村合作医疗制度试点工作以来，在各级政府和主管部门的领导下，形成了由试点向全覆盖推进的良好态势，在建立新型农村合作医疗制度方面取得了一些经验和成绩。总体上看，新型农村合作医疗运行平稳，逐步规范，卫生服务水平得到提高，农民医疗负担有所减轻，因病致贫有所缓解；但在运行中也发现了一些影响新型农村合作医疗进一步深入发展的问题，经几年的探索发现新型农村合作医疗与广大农民的期待还存在一定差距，特别是试点工作中，新型农村合作医疗运行和管理中存在一定的缺陷，制约了新型农村合作医疗制度的推行和发展。本次调研就我省新型农村合作医疗运行和管理中的一些关键问题，深入荆门、荆州两地实地考察，了解情况，倾听基层人员的呼声和建议，组织专家、学者深入研讨，研究如何完善新型农村合作医疗体系建设，从制度、政策、措施三个层面对新型农村合作医疗的运行和管理模式提出建议。
一、基本情况
2003年5月荆州市公安县作为全国首批新型农村合作医疗试点县开展试点工作，至2008年荆州市实现县市区全覆盖，共计覆盖农业人口422万，参合人数360万，参合率85.3%。2004年10月荆门市钟祥市纳入试点范围， 2006年荆门市京山县、沙洋县又纳入试点范围，至2008年荆门市6个县（市、区）覆盖农业人口195.1万，平均参合率90.8%。到2008年，荆门和荆州两市共覆盖农业人口617.1万，参合农民537.1万，平均参合率87.0%。
荆门市钟祥市试点启动时，筹资水平为人均35元。至2008年荆门市人均筹资水平为95元，共筹资1.68亿元。荆州市2008年参合农民人均筹资90-100元，共约筹资3.42亿元。2008年荆门和荆州两市共筹资5.10亿元。筹资来源中，各级财政对参合农民人均补贴80元（中央财政40元，省级财政30元，县级财政10元），农民个人缴费10-20元。筹资来源的变化中，从启动初中央财政人均补贴10元到当前的40元；省级财政人均补贴从5元到30元；县级财政人均补贴从5元到10元，农民个人缴费维持在15元左右。筹资水平在人均95元左右。
两市目前的补偿模式有三种，门诊帐户+住院大病统筹、门诊统筹+住院大病统筹、住院大病统筹。2005-2007年荆门市参合农民平均住院补偿比例分别为28.6%、34.3%、35.5%，2007年荆州市平均住院补偿比例为31.0%。两市共计对参合农民进行了健康体检176.3万人次。2007年荆门市农民住院补偿为721.44元/人次，荆州市为909.09元/人次。2007年荆门市门诊补偿为19.74元/人次，荆州市门诊补偿为12.58元/人次。
二、主要问题与分析
(一)新型农村合作医疗保障目标模糊，影响制度的深入推进
新型农村合作医疗制度的目标是“以大病统筹为主，保大兼顾保小”，在实际运行中存在一定矛盾。保大病，防止因病致贫、因病返贫，会导致参合农民的受益面缩窄，降低农民的参合积极性，不保小病会降低卫生投入的绩效，容易形成农民的小病拖成大病的情形。保小病，又达不到防止因病致贫、因病返贫的效果。目前，我省各地在设计制度的政策与措施时，考虑到在基金总量偏小、保障水平较低的情况下，要做到保大又要兼顾保小，事实上是一个两难的处境。保大放小还是保小放大，不同的路径选择会导致农民的参与度有很大的差异，直接关系到新型农村合作医疗的可持续性发展。
(二)缺乏稳定的长效筹资机制，保障水平有待进一步提高
政府财政资金投入不断增长，对新型农村合作医疗的发展起到了关键性的作用。但在目前的筹资机制中，政府资金复杂的流程影响这部分的及时到位，使得新型农村合作医疗基金的运作过程中普遍存在上半年紧缩，下半年突击花钱的不合理现象。农民个人缴费仍是筹资工作中的艰难环节，在一年一度农民个人缴费征集过程中，动用社会资源较大且社会参与动力不足，导致成本较高。在农民缴纳的15元中，最低筹资成本占到1元，最高达到3元，反映出在农民个人筹资的方式上需要加以调整和改革。
目前新型农村合作医疗维持在一个低筹资水平上，与我国农村人口的人均医药费用水平相比还有很大差距。2005年4月中国科学院农业政策研究中心组织的农村经济社会调查资料显示，2004年全国农民人均纯收入为2936元，2004 年江苏、四川、陕西、河北、吉林5省调查地区的农民人均医疗花费为535.81 元，患大病（超1000元）农民的人均医疗支出水平为3460.19 元，未患大病农民人均医疗支出水平为125.04 元，同期的筹资水平在30-40元。低水平的筹资，必然导致偏低的补偿水平和保障能力。新型农村合作医疗的补偿比率较低，并没有真正起到减轻农民医疗支出负担的作用，常此以往，会削弱新型农村合作医疗制度对农民的吸引力，影响新型农村合作医疗的可持续性。随着人口老龄化的加快，积累数量不多的合作医疗基金没有能力为大多数参加合作医疗的农民支付较高比例的补偿，当前我省农民人均95元的筹资水平与需要满足的医疗保障相比仍然很低，补偿水平和能力有限。平均住院补偿还达不到40%，距离覆盖全民的城乡居民基本医疗保障体系目标差距较大，实现帮助农民摆脱因病致贫、因病返贫的新型农村合作医疗制度的初衷有较大距离。农民得不到与实际健康需求相符合的保障，会影响新型农村合作医疗的吸引力，构成了对新型农村合作医疗可持续发展的挑战。
(三)配套政策落实不到位，管理模式需转变和管理能力建设需加强
相关配套保障措施落实不到位影响了新型农村合作医疗的健康成长，管理资源短缺和管理能力不足日渐突出，导致管理模式畸形。主要有：一是人员编制上落实不力，工作经费严重不足的现象普遍存在。二是管理技术力量薄弱，管理人员的整体专业素质不高。三是地方监督力度不够，政策执行还不规范，不能有效监管医疗服务的提供。四是市级新型农村合作医疗管理机构的职能定位不明确，履责不易，相应的编制、工作经费等不落实也是影响统筹管理的重要因素。
(四)管理机构和服务机构的工作行为规范缺失，费用控制将成为难点
新型农村合作医疗定点医疗服务机构不合理用药、不合理检查和不合理治疗的现象有蔓延趋势，人均住院费用上升较快的问题比较突出，加大新型农村合作医疗基金的支出一定程度上也增加了农民的医疗费用负担。从各级参与新型农村合作医疗的定点医疗机构的住院率变化和收入增长情况看，新型农村合作医疗有变成“唐僧肉”的危险，特别在乡镇卫生院小病大治的现象突出。新型农村合作医疗不合理费用支出的监管和控制是现阶段的重点工作之一，按当前的趋势，将成为下阶段工作的难点。
(五)基层服务能力不强，农民健康需求得不到有效满足
农村三级医疗保健网络的建设速度相对滞后于新型农村合作医疗发展的要求，有些地方网络残缺不全，不能满足参合农民的医疗就医需求。基层卫生服务机构尤其是乡镇和村卫生服务单元条件较差。尽管在乡镇卫生院的报销比例是最高，农民就医比例第一位的乡镇卫生院在许多地区仍逐渐变成第二位，而县级医疗服务机构变成第一位。乡镇卫生院在不同程度上都存在基础设施陈旧，医疗设备老化，医疗人才匮乏，技术力量薄弱等根本性问题，在经济高速发展的形势下，难以满足日益增长的农民医疗需求和健康意愿。
三、建议
（一）解放思想，调整布局，创新体制
建设和谐社会，使广大群众分享改革的成果是当今中国社会的发展主题。8亿农民的健康保障是和谐社会建设的任务之一，现实的经济发展水平与科学技术条件为满足广大农民的健康需求奠定了一定的基础。考虑到社会发展的中长期目标，在进行农村居民医疗保障制度调整时，要摒弃传统思维定势的路径依赖，对新型农村合作医疗制度的目标进行重新定位，在制度设计上重点考虑战略纵深问题，在农村地区的医疗保障制度设计上消除城乡二元结构的差别，把城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗并轨，实行同等国民待遇，从技术手段上利用筹资与待遇对等的保险原理，实现不同医疗保险层次的需求，区分现实的二元结构差异，兼顾不同，逐步实现公平的全民医疗保障。
新型农村合作医疗可持续发展的改革取向应是政府主导下的多层次农村医疗保障体系。政府主导农村医疗保险发展的理论依据是农村医疗保险高昂的自然成本、公共物品和优效品属性、外部效应的存在、政府承担综合性普遍性风险的能力强于市场及政府所具有的市场效率之外再分配功能。农村医疗保障体系的多层次是指：第一层次的基本医疗保障，安排一种具有公权力的保障制度，保证广大农民能享有基本医疗权益。在这一层次中有两个需要特别加以关注的重点，一是基本，强调基本医疗是在现有的经济条件下的普及性；二是公权力，在法制社会中维持体系的最根本基础，通过法律的“刚性”约束，明确农民、医疗机构和政府三方之间契约(合同)关系，消除各方投入的随意性和不稳定性，增强农民集资的自觉性，改变政府投入被动、不能及时到位的局面。第二层次是补充医疗保障。通过家庭扶助、社区互助、商业医疗保险等非正式制度的倡导和作用发挥，为农民看病提供基本保障外的补充。第三层次是完善农村医疗救助制度，作为农民大病医疗的最后一道保护防线。
提供医疗费用补偿手段的新型农村合作医疗，其性质上属于社会医疗保险的一种初级形式，在我国农村急需医疗保障的正式制度安排，即将新型农村合作医疗转变成农村基本医疗保险制度，在制度安排上为实现全民医疗保险目标提前进行战略布局。建议收拢处于多部门管理的、与总体健康保障目标不协调的各医疗保险管理资源，成立我省统一、协调的健康保障管理部门，统筹规划，高效管理，逐步推进全省健康保障事业。
（二）疏通渠道，整合资源，提升能力
建立稳定、低成本的长效筹资机制。尽管农民的筹资难度逐年下降，但筹资仍是工作难度最大的环节。参合率在很大程度上取决于基层干部工作的努力程度，筹资成本相对较高，其原因并非农民负担不起。据调查，仅有5％的农民认为目前筹资水平过高。目前的筹资方式受农村经济体制、社会文化特点、农民价值观等因素影响，在相当长的时期内，采用农民自愿缴费方式筹资仍然会有相当大的难度。解决这个问题的基本原则还应是农民自愿参合，用每年财政安排的“惠农资金”，通过“知情同意”方式从农民的其他补贴中集中转拨，一次性完成农民的个人缴费问题。
利用相对成熟的城市医疗保险管理体系，整合城乡资源，提高医疗保障管理效率。将新型农村合作医疗整合进入城市医疗保险体系, 搭建全民医疗保险管理平台。这样既能充分利用现有城市医保管理的机构、人员与经验, 实现公共资源共享, 节省政府管理成本；又能避免新型农村合作医疗管理机构扮演管理服务提供方和为需求方购买服务的双重角色；而且,两个基金合并,有利于转移支付,实现社会公平,为未来抹平二元结构导致的医疗保障制度差异创造条件和奠定基础。
实行第三方付费的保险管理办法，通过价格机制将过去对农村各级医疗服务部门的各种“暗补”变为“明补”。消除在当前农村地区医疗保障运作中的“管办一体”模式的弊端，提高基金使用效率，将农村基层医疗卫生服务机构的发展与农村医疗保障事业紧密结合，促进改善乡镇卫生院医疗条件，提高乡镇卫生院的医技水平、医护质量和管理水平，让参合农民能够就近享受到安全、便捷、优质、廉价的医疗服务。
建议省政府解决当前医疗保障问题的举措是：打破城乡界限，建立城乡统筹的非就业居民医疗保险制度。首先在城市化率较高的经济发达地区整合现行城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度及其管理资源，基于两种制度在筹资水平、财政补助和保障方式上的共性完善制度设计，基本实现由城乡二元医疗保障制度模式向城乡一体化医疗保险制度转变，在制度架构上实现城乡统筹，在管理服务上实现城乡统一，在待遇标准上实现城乡基本一致。
打破身份界限，建立以家庭为参保缴费单位的全民医疗保险制度。全体公民不分城乡、年龄、职业等，统一以家庭为单位参保缴费，根据家庭经济承受能力选择相应的保障待遇层次，并按家庭人口数统一缴纳参保费用。这一步的制度整合需要在家庭缴费、雇主缴费和政府补助三者之间划定界限并明确各自责任，但在待遇享受上应尽可能做到同一筹资标准下保障水平的一致性。家庭缴费要体现有收入成员对无收入成员的帮扶，雇主的缴费责任主要通过社会保险税收形式实现，政府补助在保障基本医疗和基本药物消费的基础上，重点倾向于经济条件差和无收入来源的困难、低保和有残疾人员的家庭，使社会全体成员共享改革发展成果。
一体化的全民医疗保险制度需要统一的管理服务体系支撑。建立全民医保制度，需要将多种管理模式调整为统一、标准的管理模式，整合现有的管理服务资源，由政府设立统一的管理服务机构，建立完整专业的管理信息系统，实行规范标准的操作流程，以简化管理程序、减少管理成本，提高管理效率。根据公民分散居住的特点，建立服务网络体系，把管理服务触角延伸到街道社区和村镇。
逐步提高统筹层次，增强共济能力。社会保险统筹水平越高，集合风险和化解风险的能力就越强，这是大数法则的一个基本原理。提高覆盖率与提高统筹水平，两者之间互为前提，相辅相成：覆盖率越高，提高社会统筹水平就越容易；社会统筹水平越高，就越能促进劳动力在地区间的自由流动；大范围统筹水平的实现，其化解风险的能力会大大提高。医疗保险覆盖到全体公民后，随着人口在城乡和地区间的转移，全民医保制度统筹层次可逐步提高至省级统筹，这样有利于实行医保关系转移接续，有利于保障资金统一调度，也有利于一个地区居民的负担公平。统筹层次提高后需建立地区间基金平衡调节机制，以化解地区间因人口转移带来的基金结构性失衡。
在解决农民医疗保险问题上，政府不仅要增加卫生投入，充分发挥政府财政对预防保健和公共卫生服务的支持作用，加大财政资金向农村倾斜的力度，更重要的是应引起全社会的高度重视，将农民医疗保险制度逐步纳入国家社会保障的总体规划，系统考虑农村医疗保险事业发展的各种因素及其相互作用关系，统筹安排，以一个系统的角度来设计相关政策与措施，保证制度的有效执行。
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